Trafik Kazalarına Bağlı Tedavi Giderleri (Yürürlükten Kaldırılmıştır)

T.C. SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Sayı : B.13.2.SGK.0.11.01.02/116 Konu: Trafik Kazalarına Bağlı Tedavi Giderleri 07/02/2012 GENELGE 2012/ 5 Bilindiği üzere, 25/02/2011 tarihli ve 27857 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren 6111 sayılı Bazı Alacakların Yeniden Yapılandırılması ile Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve Diğer Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde DeğiĢiklik Yapılması Hakkında Kanunun 59’uncu maddesi ile 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun yeniden düzenlenen 98’inci maddesinde; “Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluĢlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karĢılanır.” ifadesine yer verilmiĢ yine aynı Kanunun Geçici 1’inci maddesinde; “Bu Kanunun yayımlandığı tarihten önce meydana gelen trafik kazaları nedeniyle sunulan sağlık hizmet bedelleri Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karĢılanır.” Ģeklinde düzenleme yapılmıĢtır. BaĢbakanlık (Hazine MüsteĢarlığı) tarafından da 27/08/2011 tarihli ve 28038 sayılı Resmi Gazete’de Trafik Kazaları Nedeniyle Ġlgililere Sunulan Sağlık Hizmet Bedellerinin Tahsiline ĠliĢkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik yayımlanmıĢtır. Anılan yasa ve yönetmelik çerçevesinde trafik kazaları sonucu oluĢan sağlık giderlerinin karĢılanmasına iliĢkin usul ve esaslar aĢağıda belirtilmiĢtir. 1- 6111 Sayılı Kanununun Yürürlük Tarihinden Sonra Verilen Hizmetler (1) Trafik kazasının oluĢ tarihine ve kazazedenin genel sağlık sigortalısı olup olmadığına bakılmaksızın 25/02/2011 tarihinden itibaren Kurumla sözleĢmeli/protokollü üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluĢlarınca verilecek tüm sağlık hizmet bedelleri Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hüküm ve ekleri esas alınarak Kurumca karĢılanacaktır. MEDULA sistemi üzerinden provizyon tipi trafik kazası olarak seçilecek ve bu menü de müstahaklık sorgulaması yapılarak sağlık hizmetleri verilecek ve faturalandırılacaktır. Genel sağlık sigortalısı olmayanlar için SPAS uygulamasına geçen tüm illerde T.C. kimlik sorgulaması yapılarak tedavi giderleri karĢılanacaktır. SPAS uygulamasına geçmeyen illerde ise faturalar manuel ortamda değerlendirmeye alınacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taĢınacaktır. Genel sağlık sigortalı kazazedeler için trafik kazası geçirilen araç/araçlardan bir tanesinin plaka bilgisi yeterli olup, trafik kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge istenmeyecek, genel sağlık sigortalısı olmayanlar içinse kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge istenecektir. (2) Kurumla sözleĢmeli olmayan sağlık hizmet sunucularınca (SHS) trafik kazalarına bağlı olarak sağlık hizmeti giderleri SUT hüküm ve ekleri esas alınarak manuel olarak değerlendirilip ödenecektir. Hazine MüsteĢarlığının 27/08/2011 tarihli ve 28038 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Trafik Kazaları Nedeniyle Ġlgililere Sunulan Sağlık Hizmet Bedellerinin Tahsiline ĠliĢkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin 9.(5) maddesi Ziyabey Cad.no.6 Balgat/ANKARA Tel : 0 312 207 80 64 Faks : 0 312 207 81 94 Ayrıntılı Bilgi için irtibat: Dr.Ufuk AKDIKAN Daire BaĢkanı e-posta: gsssaglikhizmet@sgk.gov.tr Elektronik Ağ: www.sgk.gov.tr 1/4 T.C. SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü gereğince sözleĢmesiz SHS’ler Kurumdan trafik kazası nedeniyle yapacakları tahsilat baĢvurularında bu madde çerçevesinde “Sigorta Bilgi Merkezi” veri tabanına bilgi aktarımı yaptıkları bilgisini Kuruma ileteceklerdir. (3) Genel sağlık sigortalısı olmayanların tedavi giderlerinin karĢılanması ülkemizde meydana gelen trafik kazaları halleriyle sınırlı olup, bu kiĢilerin 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununda tanımlanan trafik kazası tarifine uymayan kazalar sonucu oluĢacak tedavi giderleri Kurumca karĢılanmayacaktır. (4) Yabancı plakalı araçların karıĢtığı ülkemizde meydana gelen trafik kazalarından kaynaklanan sağlık hizmet bedelinden yeĢil kart sigortası çerçevesinde yabancı plakalı araç iĢleteninin sorumluluğuna isabet eden kısım il müdürlükleri tarafından Türkiye Motorlu TaĢıt Bürosundan (TMTB) talep edilecektir. Bu grup tedaviler için kaza tespit tutanağıyla birlikte tüm sağlık hizmeti giderlerin belgeleri ve kaza tespit tutanağının bir örneği TMTB’ye gönderilecektir. ĠĢletenin sorumluluğu açısından TMTB’nin ödemesi kapsamında yer almayan sağlık hizmeti giderleri de Kurumca manuel ortamda karĢılanacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taĢınacaktır. (5) Yabancı uyruklu kiĢilerin trafik kazalarına bağlı tedavilerinin devamını yabancı ülkelerde sürdürmeleri halinde yurt dıĢında verilen tedavi hizmetlerinin bedeli Kurumca karĢılanmayacaktır. T.C. uyruklu kiĢilerin yurt dıĢı tedavileri ise Kurumun ilgili mevzuatı çerçevesinde yürütülecektir. (6) Trafik kazalarına bağlı tıbbi malzeme, yol, gündelik, refakatçi giderleri Ģahıs ödemeleri ve optik provizyonu sistemi üzerinden ilgili Kurum mevzuatı doğrultusunda SUT hüküm ve ekleri esas alınarak Kurumca karĢılanacaktır. Genel sağlık sigortalısı olmayanlar için SPAS uygulamasına geçen tüm illerde T.C. kimlik sorgulaması yapılarak karĢılanacaktır. SPAS uygulamasına geçmeyen illerde ise faturalar manuel ortamda değerlendirmeye alınacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taĢınacaktır. Genel sağlık sigortalı kazazedeler için trafik kazası geçirilen araç/araçlardan bir tanesinin plaka bilgisi yeterli olup, trafik kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge istenmeyecek genel sağlık sigortalısı olmayanlar içinse kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge istenecektir. (7) Trafik kazalarına bağlı ilaç giderlerinin ödemelerinde SHS’lerde düzenlenen reçeteler üzerinde reçeteyi yazan hekimce trafik kazasına bağlı tedavi reçetesi olduğu mutlaka belirtilecektir. Ġlaç giderleri eczane provizyon sistemi üzerinden SUT hüküm ve ekleri esas alınarak Kurumca karĢılanacaktır. Genel sağlık sigortalısı olmayanlar için SPAS uygulamasına geçen tüm illerde T.C. kimlik sorgulaması yapılarak karĢılanacaktır. SPAS uygulamasına geçmeyen illerde ise faturalar manuel ortamda değerlendirmeye alınacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taĢınacaktır. 2- 6111 Sayılı Kanununun Yürürlük Tarihinden Önce Verilen Hizmetler (1) Trafik kazasının oluĢ tarihine ve kazazedenin genel sağlık sigortalısı olup olmadığına bakılmaksızın 25/02/2011 tarihinden önce üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluĢlarınca verilmiĢ ancak, ”Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası” kapsamında olmadığından (kusur oranı, araç iĢletenin tedavisi, tek Ziyabey Cad.no.6 Balgat/ANKARA Tel : 0 312 207 80 64 Faks : 0 312 207 81 94 Ayrıntılı Bilgi için irtibat: Dr.Ufuk AKDIKAN Daire BaĢkanı e-posta: gsssaglikhizmet@sgk.gov.tr Elektronik Ağ: www.sgk.gov.tr 2/4 T.C. SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü taraflı kaza vs.) dolayı sigorta Ģirketlerince ödemesi yapılmayan sağlık hizmet bedelleri SUT hüküm ve ekleri esas alınarak Kurumca karĢılanacaktır. MEDULA sistemi üzerinden provizyon tipi trafik kazası olarak seçilecek ve bu menü de müstahaklık sorgulaması yapılarak verilmiĢ tıbbi hizmetler faturalandırılacaktır. Genel sağlık sigortalısı olmayanlar için SPAS uygulamasına geçen tüm illerde T.C. kimlik sorgulaması yapılarak geçmiĢ tedavi giderleri karĢılanacaktır. SPAS uygulamasına geçmeyen illerde ise faturalar manuel ortamda değerlendirmeye alınacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taĢınacaktır. (2) Kurumla sözleĢmeli olmayan SHS’lerce verilmiĢ trafik kazalarına bağlı sağlık hizmeti giderleri SUT hüküm ve ekleri esas alınarak SHS’ye manuel olarak değerlendirilip ödenecektir. (3) Mükerrer ödemeleri önlemek amacıyla sağlık hizmeti sunucuları kaza tespit tutanağıyla birlikte trafik kazası sağlık giderlerine ait bedelleri sigorta Ģirketlerinden veya tedaviyi gören kiĢilerden tahsil etmediğine veya kısmen tahsil ettiğine dair belgeyi ibraz edeceklerdir. Kısmi olarak tahsil edilen bedeller Kurumca yapılacak bedelden düĢülerek ödeme yapılacaktır. (4) SHS’de gördüğü tedavi bedeli kendilerince karĢılanan kiĢilerin tedavi giderleri SUT hüküm ve ekleri esas alınarak Kurumca karĢılanacaktır. Mükerrer ödemeleri önlemek amacıyla kiĢilerden kaza tespit tutanağıyla birlikte trafik kazası sağlık giderlerine ait bedelleri sigorta Ģirketlerinden tahsil etmediğine veya kısmen tahsil ettiğine dair belgeyi ibraz etmeleri istenecektir. Kısmi olarak sigorta Ģirketlerinden tahsil edilen bedeller Kurumca yapılacak bedelden düĢülerek ödeme yapılacaktır. (5) Trafik kazalarına bağlı tıbbi malzeme, ilaç, yol, gündelik ve refakatçi giderleri kendilerince karĢılanan kiĢilerin bu giderleri Ģahıs ödemeleri ve optik provizyonu ve MEDULA eczane provizyonu üzerinden ilgili Kurum mevzuatı doğrultusunda SUT hüküm ve ekleri esas alınarak Kurumca karĢılanacaktır. Mükerrer ödemeleri önlemek amacıyla kiĢilerden kaza tespit tutanağıyla birlikte trafik kazası sağlık giderlerine ait bedelleri sigorta Ģirketlerinden tahsil etmediğine veya kısmen tahsil ettiğine dair belgeyi ibraz etmeleri istenecektir. Kısmi olarak sigorta Ģirketlerinden tahsil edilen bedeller Kurumca yapılacak bedelden düĢülerek ödeme yapılacaktır. Genel sağlık sigortalısı olmayanlar için SPAS uygulamasına geçen tüm illerde T.C. kimlik sorgulaması yapılarak geçmiĢ tedavi giderleri karĢılanacaktır. SPAS uygulamasına geçmeyen illerde ise faturalar manuel ortamda değerlendirmeye alınacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taĢınacaktır. (6) BaĢbakanlık (Hazine MüsteĢarlığı) tarafından 27/08/2011 tarihli ve 28038 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Trafik Kazaları Nedeniyle Ġlgililere Sunulan Sağlık Hizmet Bedellerinin Tahsiline ĠliĢkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin geçici 1’inci maddesine göre; kanunun yayımı tarihinden önce meydana gelen trafik kazalarından kaynaklanan ve anılan tarih itibarıyla ödenmemiĢ tüm sağlık hizmeti bedelleri kanunun geçici 1’inci maddesi kapsamında Kurumca ödenecektir. Bu tarihten önce meydana gelen trafik kazaları nedeniyle ilgili sigorta Ģirketlerinden ve güvence hesabından tahsil edilen tutarlar bakımından ilgili sigorta Ģirketlerine ve Güvence Hesabına herhangi bir iade yapılmayacaktır. Bu nedenle, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunun 99’uncu maddesi gereğince sigorta Ģirketlerine mağdurlar tarafından gerekli bilgi ve belgeler gönderilmiĢ olmasına rağmen tedavi giderlerinin 8 iĢ günü içerisinde ödenmeyerek kiĢilere/hastanelere iade edilen faturalar da Ziyabey Cad.no.6 Balgat/ANKARA Tel : 0 312 207 80 64 Faks : 0 312 207 81 94 Ayrıntılı Bilgi için irtibat: Dr.Ufuk AKDIKAN Daire BaĢkanı e-posta: gsssaglikhizmet@sgk.gov.tr Elektronik Ağ: www.sgk.gov.tr 3/4 T.C. SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Kurumca karĢılanacaktır. Gerek SHS gerekse de Ģahıs tarafından sağlık giderlerinin ödenmesi için Kuruma müracaat ettiklerinde bu giderlerin ödenmesi için ilgili sigorta Ģirketine yaptıkları baĢvuru veya sigorta Ģirketlerince verilen cevabi yazının örneği istenecektir. Bilahare düzenlenecek bir form üzerinden bu durumdaki tedavi giderlerine ait faturalar için gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taĢınacaktır. 3- Genelgenin Kapsamı (1) Bu genelgenin kapsamı 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununda tanımlanan trafik kazası tarifine uyan ve ülkemiz sınırları dahilinde meydana gelen trafik kazaları sonucu oluĢan/oluĢacak tedavi giderlerinin karĢılanmasıyla sınırlıdır. 4- Yürürlük (1) Bu genelge yayımlandığı tarihten itibaren yürürlüğe girer. Bilgi edinilmesini ve gereğini rica ederim. Fatih ACAR Kurum BaĢkanı DAĞITIM: Gereği: Merkez ve TaĢra TeĢkilatına Ziyabey Cad.no.6 Balgat/ANKARA Tel : 0 312 207 80 64 Faks : 0 312 207 81 94 Bilgi: ÇalıĢma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığına Sağlık Bakanlığına Hazine MüsteĢarlığı Sigortacılık Genel Md. Türkiye Sigorta ve Reasürans ġirketleri Birliğine Ayrıntılı Bilgi için irtibat: Dr.Ufuk AKDIKAN Daire BaĢkanı e-posta: gsssaglikhizmet@sgk.gov.tr Elektronik Ağ: www.sgk.gov.tr 4/4