Terör Olayları Nedeniyle Aylık Bağlanacak Kişilerin Sağlık Yardımı

3713/21 KAPSAMINDAKİLERLE İLGİLİ DURUM BELGESİ HAYATINI KAYBEDENLERİN AYLIK BAĞLANACAK YAKINLARI İLE YARALANAN VEYA SAKAT KALANLAR HAKKINDA BİLGİLER ADI SOYADI BABA ADI DOĞUM YERİ VE TARİHİ NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU YER SON İKAMETGAH ADRESİ DURUMU TELEFON NUMARASI E-POSTA KARARA ESAS OLAN OLAY OLAYIN MEYDANA GELDİĞİ YER TARİH VE SAATİ OLAYIN ÖZETİ TEDAVİ SÜRESİ VE KESİN SAĞLIK RAPORU VEYA KURUL RAPORUNUN AÇIKLANMASI OLAY HAKKINDA YETKİLİLERİN KANAATLERİ Adı geçen, 3713 sayılı Kanunun 21 inci maddesi ile ilgili yönetmelik hükümlerine göre değerlendirilmeye alınması uygundur. ONAY ONAY ONAY KAYMAKAM VEYA VALİ VALİ JANDARMA KOMUTANI YARDIMCISI Olay 3713 ve 2330 sayılı Kanun Olay 3713 ve 2330 sayılı Kanun Olay 3713 ve 2330 sayılı Kanun kapsamındadır. Olayda şahsın kapsamındadır. Olayda şahsın kapsamındadır. Olayda şahsın kasdı kasdı yoktur. …../…../……….. kasdı yoktur. …../…../……….. yoktur. …../…../……….. AÇIKLAMALAR Olayın 3713 sayılı Kanunun 21 inci maddesinde sayılan olaylardan olmadığının sonradan anlaşılması halinde veya bu belgenin gerçeğe aykırı düzenlendiğinin tespiti halinde, yersiz yapılan ödemeler ile normalde alınması gereken ancak olayın kapsamda sayılmasından dolayı alınmayan tutarlar genel hükümlere göre Sosyal Güvenlik Kurumunca geri alınacak olup, gerekirse ayrıca Türk Ceza Kanunun uyarınca suç duyurusunda bulunulacaktır. BU FORM ...../...../.......... TARİHİNE KADAR GEÇERLİDİR.